1. Ваш возраст (кол-во полных лет):
2. Ваш пол:
3. Курите ли Вы в данный период жизни?
4. Пробовали ли Вы курить?
5. Может быть у вас был опыт/стаж курения, а потом Вам удалось бросить?
6. Курят ли Ваши родители (мать и/или отец)?
7. Вредит ли курение обществу в целом?
8. Как Вы относитесь к курящим людям?
9. Имеет ли смысл борьба с курением среди молодежи и подрастающего поколения?
10. Как Вы отнесетесь к тому, что Ваш(а) парень (девушка) курит?
11. Как бы Вы отнеслись к тому, что Ваш сын (дочь) курит?
12. Есть ли, на Ваш взгляд, положительные стороны курения?
13. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья:
14. Как Вы относитесь к курению Ваших родственников?
15. Как Вы относитесь к курению Ваших друзей?
16. Как Вы реагируете, когда рядом с вами курят в общественном месте?
17. Как Вы относитесь к курению табака как к феномену?
18. Какие меры Вы считаете наиболее действенными в борьбе против табакокурения?
Часть 2
(для тех, кто ответил «да» на вопрос 3)
19. Сколько сигарет в день вы выкуриваете?
19.1. В настоящее время:
19.2. Год назад:
20. Назовите основную причину, по которой вы не хотите или не можете бросить курить:
21. В каком возрасте Вы выкурили первую сигарету?
22. Укажите основную причину, побудившую Вас сделать это:
23. Что Вы обычно курите?
24. Были ли попытки бросить курить?
25. Хотели бы Вы бросить курить?
26. Бросили бы Вы курить, если бы это было легко?
27. Что может заставить Вас бросит курить? (перечислите 2-3 причины)
28. Как Вы думаете, если Вы бросите курить, а Ваши друзья будут курить, что Вы будете делать и каков возможный исход такой ситуации?
29. Если Вы решите бросить курить, кто сможет поддержать Вас в этом?
30. Обеспокоены ли Вы тем, что курение оказывает вредное влияние на Ваше здоровье?
31. Хорошо ли вы осведомлены о способах отказа от курения, организациях предлагающих свою помощь и услуги в данном направлении, эффективности и пользе такого выбора?
Часть 3
(для тех, кто ответил «да» на вопрос 4 и 24)
32. Сколько попыток бросить курить у Вас было?
33. Что побудило Вас отказаться от курения в первый раз?
34. Что помогало воздерживаться от курения?
35. Что заставило снова начать курить?
36. Продолжительность самого длительного периода отказа от табака (в месяцах):
37. Что заставило вернуться в сети зависимости после самого длительного периода отказа?